Aurore, membre du groupe CRSI santé

 

Dans le cadre du travail de réflexion du groupe CRSI santé sur le thème « être souverain de sa santé », il semble important de rappeler que le vocable « souveraineté » ne s’applique pas seulement à un Etat comme la France, mais peut concerner aussi un système comme le système de santé français. Cette notion peut également s’étendre à des personnes comme le sont les citoyens de notre pays.

Pour un individu, « être souverain de sa santé » rime avec « être acteur de sa santé ». Nous tous savons que l’Etat ne peut pas tout pour notre santé, le système de soin non plus. Très souvent, notre santé dépend de nous-mêmes, de nos connaissances, de nos choix et de nos actes. Notre souveraineté personnelle en quelque sorte !

 

Les avantages d’être acteur de sa santé

– Le premier avantage d’être acteur de sa santé est évidemment, pour le patient qui sommeille en nous, de rester en bonne santé. Pour beaucoup, nous essayons de faire ce qu’il faut pour ne pas tomber malade avec toutes les conséquences qu’une affection peut avoir sur notre corps, sur notre vie relationnelle, sur notre travail et donc notre indépendance financière, donc nos conditions de vie. Cela suppose d’avoir, a minima, une connaissance des facteurs de risque liés au développement des affections les plus courantes. L’adoption de comportements préventifs permet de réduire l’incidence et la prévalence* des maladies, surtout chroniques, telles que le diabète, les affections cardio-vasculaires, certains cancers, etc. Il est également important pour notre santé de connaître les gestes qui nous prémunissent d’affections aiguës ou de traumas. Tout le monde sait qu’il faut se laver les mains en sortant des toilettes…

– Lorsque toutefois nous sommes malades, être acteur de sa santé signifie aussi collaborer pleinement avec l’équipe soignante qui vous encadre pour recouvrer la santé. Cela suppose une information éclairée du patient pour qu’il adhère aux protocoles de soins proposés. L’auto-gestion correctement effectuée des patients, associée à un accompagnement médical de qualité, limite les complications et les hospitalisations liées à leur maladie, ce qui est bénéfique pour la personne malade, mais aussi pour le système de santé et donc pour le pays tout entier. L’auto-gestion des patients commence par respecter l’ordonnance du médecin, néanmoins l’observance des traitements prescrits n’atteint pas 100 % !

– Etre acteur de sa santé, par la prévention, la détection précoce des maladies ou la conduite optimale des soins, entraîne une baisse des dépenses françaises de santé. En 2023, selon la CNAM***, 25 millions de patients ont été traités pour une maladie chronique, soit 37 % de la population française. Les remboursements de leurs soins représentent 62 % des 202 milliards de dépenses de santé remboursées cette année-là. Les projections de la CNAM évaluent à 3 à 6 % de patients supplémentaires touchés par une maladie chronique en 2035. Prendre soin de soi, c’est aussi prendre soin de son système de santé, donc de son pays.

– De plus, être acteur de sa santé renforcerait l’efficacité de notre système de soin, avec moins de consultations inutiles, donc moins de gaspillage de ressources à la fois humaines, techniques et thérapeutiques et donc plus de temps pour chaque malade et pour sa prise en charge, un cercle vertueux en somme. Un système qui gaspille moins est aussi beaucoup plus résilient lorsque des crises sanitaires ou climatiques surviennent. Lors des dernières canicules de mai et juin, l’hôpital a encore « surchauffé » !

– Enfin, les citoyens, devenus de véritables acteurs de leur santé, concourent ainsi à faire progresser les connaissances médicales, par les associations de patients par exemple. Ils peuvent aussi influencer les politiques de santé. Des programmes de prévention et de dépistage existent déjà, tout comme de multiples associations de patients. Néanmoins, l’accès à l’information sur des maladies, qui seraient ainsi mieux circonscrites, pourrait être encore amélioré.

 

Des verres, des lunettes, des myopes

Parmi les dépenses de santé qui augmentent, il y a la consommation d’optique médicale. Estimée à plus de 8 milliards en 2023 contre 6,266 milliards en 2013, elle a accéléré nettement. Les verres de lunettes représentent 65 % de la dépense d’optique médicale. Cette consommation est tirée par les volumes (+ 5,5 %), mais aussi par les prix qui augmentent de 2,4 %, la plus forte hausse des dix dernières années (Panoramas de la DREES, Résultats des comptes de la santé, édition 2024). Ajoutés à cette consommation, les montants des soins courants en ophtalmologie sont passés de 1,871 milliard d’euros en 2021 à 2,135 milliards d’euros en 2023 alors que les effectifs de spécialistes ophtalmologues sont stables. Les dépassements d’honoraires sont supérieurs au demi-milliard en 2023.

Or chacun sait que la Sécurité sociale rembourse « mal » les lunettes. En 2023, il restait à charge 2,465 milliards d’euros pour les ménages tandis que 5,371 milliards étaient remboursés par les mutuelles qui répercutent ce prix dans le montant de leurs cotisations. 

Tentons de voir comment être acteur de sa santé peut améliorer conjointement notre santé, les comptes de la Sécurité sociale, les nôtres et la prospérité de la France. Prenons un exemple précis, celui de la myopie.

 

Myopie. Définition, causes et conséquences

Pour faire simple, les personnes qui souffrent de myopie ont une vision floue de loin. Souvent c’est le globe oculaire qui est trop long, mais l’affection peut aussi être causée par une cornée trop courbée ou un cristallin à puissance optique trop élevée. 

Le risque de myopie résulte d’une interaction complexe entre prédisposition génétique et exposition environnementale. Les épidémiologistes et les généticiens s’accordent à dire que la rapidité avec laquelle la prévalence de la myopie augmente n’est pas compatible avec une cause génétique prédominante. Des changements environnementaux et sociaux plus rapides expliquent davantage ce « boom de la myopie ». En 2016, en France sur les 100 000 personnes d’une étude répartie sur 4 centres de traitement situés dans les grandes métropoles, on estime la prévalence totale de la myopie à ± 39 % de la population, donc près de quatre Français adultes sur dix sont myopes. En 2018, 16 % des enfants âgés de 2 à 12 ans le sont (15,5 % de myopie faible et 0,5 % de myopie forte), soit près d’un enfant sur sept dans cette tranche d’âge.

La myopie est responsable de handicap visuel par son anomalie réfractive en elle-même, mais aussi de complications oculaires potentielles : cataracte, glaucome, décollement de rétine, dégénérescence maculaire de type myopique. La myopie peut donc mener à la cécité.

Une étude française de 2022 dévoile l’envol de myopie évolutive chez les enfants entre 7 et 12 ans. A côté de cette étude, un sondage Ipsos d’avril 2022 souligne que parents et enfants ont peu de connaissance sur la myopie. Ainsi, moins d’un quart des parents savent que plus un enfant passe du temps en extérieur, plus il réduit ses risques de devenir myope. En juin 2022, l’IEMP**** lance une campagne d’information sur la myopie. 

 

Etat des lieux 

Soutenue en 2023, une thèse de médecine étudie les connaissances, en matière de myopie, des parents d’enfants âgés de 6 à 12 ans et vivant en Ile-de-France. Cette première étude en France sur les moyens de prévention de la myopie cible ces parents car c’est la tranche d’âge où la myopie se déclare et progresse le plus vite. « Le risque le mieux connu était l’augmentation de risque de myopie pour l’enfant dont un parent est myope (71 % de bonnes réponses). Cependant, peu de parents savaient que les complications de la myopie peuvent conduire à la cécité (30 % de bonnes réponses), que débuter une myopie tôt est un facteur de risque de myopie forte (33 % de bonnes réponses) et que l’on peut dépister la myopie avant l’âge de 6 ans (44 % de bonnes réponses). »

Les Français ont donc peu de connaissances sur les facteurs de risque de la myopie, hormis l’hérédité et le temps passé sur les écrans qui sont les deux facteurs les plus connus (> 65 % des personnes interrogées).

 

Projection, action et résultat

En octobre 2023, le ministre de la Santé est alerté par le député M. Jocelyn Dessigny sur les perspectives épidémiologiques de la myopie. Ce dernier indique :  « En 2050, la myopie devrait affecter près de 60 % des Français, dont 10 à 20 % souffriront des formes graves pouvant aller jusqu’à la cécité, eu égard aux modifications de nos modes de vie (mode de vie citadin sollicitant de plus en plus la vision de près, et ce, dès le plus jeune âge, notamment par l’usage prolongé de l’écran des téléphones portables, des postes de travail en continu derrière des écrans d’ordinateur ainsi qu’un manque d’exposition à la lumière naturelle). Il s’agit donc d’un véritable enjeu de santé publique. »

La réponse du ministre publiée en mars 2024 reste toutefois en retrait par rapport à l’ampleur du constat qu’il accepte lui-même de reconnaître. Proposition est faite, comme toujours, de créer des instituts spécifiques, d’encourager l’innovation technologique comme moyen de réponse à cette problématique alors que des mesures plus simples, moins chères, pouvant être mises rapidement en œuvre existent… Retour au réel.

 

Propositions in real life

 

– Première mesure : informer les parents, sortir les enfants !

La première mesure est d’informer massivement tous les parents de jeunes enfants, et ce dès la naissance, sur l’intérêt, voire le devoir, qu’il y a de sortir en extérieur, régulièrement, quelques heures par jour leurs jeunes enfants pour que leur œil accommode à l’infini (vision au loin), ce qui permet une croissance et un développement du globe oculaire normal (bien sûr pour tous les enfants qui n’ont pas le gène de la myopie). En effet, l’exposition pendant au moins 2 heures en extérieur par jour est associée à une prévalence moindre de myopie, même chez les enfants qui pratiquent des niveaux élevés de travail de près. Une méta-analyse de 2012, publiée par Sherwin JC, Reacher MH, Keogh RH et al., estime que le risque de développer une myopie diminue de 2 % pour chaque heure passée à l’extérieur en plus par semaine (https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2012.04.020).

 

Mise en pratique :

=> document d’information édicté par une société savante française d’ophtalmologie reconnue et indépendante 

=> remise de ce document par toutes les sage-femmes lors des cours d’accouchement et contre-signé par les parents qui reconnaissent avoir reçu cette information et s’engagent pour la prévention de cette affection ophtalmologique

=> augmenter le temps des enfants scolarisés à l’extérieur pour prévenir la myopie, ce qui peut être associé aux temps de sport, mais aussi de découverte de l’environnement de leur ville ou village avec un retour aux leçons de nature ou de choses (ce qui permet aussi d’étoffer le vocabulaire, d’améliorer le comportement en groupe, etc.)

=> augmenter, selon les possibilités, les lieux où les enfants peuvent jouer en sécurité à l’extérieur, dans les villes notamment

 

– Deuxième mesure : bien éclairer les salles de classe

La deuxième mesure est d’augmenter l’intensité lumineuse dans les salles de classe où elle n’est pas suffisante en accord avec des recommandations établies par une société savante française d’ophtalmologie reconnue et indépendante.  En effet, un essai randomisé montre qu’une intensité lumineuse plus élevée dans les salles de classe diminue significativement la survenue de la myopie chez les enfants. 

 

Mise en pratique :

=> vérifier, à la prochaine rentrée des classes, l’intensité lumineuse des éclairages des salles de classe des écoles maternelles, primaires, des collèges et lycées. Si besoin, faire appel aux parents qui ont le matériel pour cette vérification pour ne pas engendrer des coûts pour l’Education Nationale

=> changer les ampoules des salles de classe si elles n’éclairent pas la salle de classe suffisamment

 

– Troisième mesure : consultation ophtalmologique obligatoire avant l’entrée en CP

La troisième mesure est d’instaurer une consultation ophtalmologique obligatoire sur la tranche d’âge de 6 -12 ans et prise en charge à 100 % pour tous les enfants à un âge déterminé par une société savante française d’ophtalmologie reconnue et indépendante. Avant l’entrée en CP où se fait l’apprentissage de la lecture paraît un choix pertinent. Un tiers des Français interrogés dans l’étude Ipsos d’avril 2022 ne sait pas qu’il est recommandé pour leur enfant qu’il consulte un ophtalmologue avant l’entrée en classe de CP alors que plus des trois quarts des personnes interrogées souhaitent recevoir une information de leur médecin. De même, plus de 90 % des parents sont favorables à un dépistage avant l’entrée au primaire et au collège. Cette consultation sera l’occasion possible de prescrire si besoin des collyres 100 % remboursés, mais aussi de prescrire des lunettes et des verres freinateurs de myopie, 100 % remboursés.

 

– Quatrième mesure : favoriser les bonnes attitudes

La quatrième mesure est de promouvoir les bonnes habitudes qui préservent le capital visuel de chacun : 

=> être à une distance d’au moins 30 cm d’un livre ou d’un écran 

=> la règle des pauses de 20 secondes toutes les 20 minutes en regardant au loin lors d’une activité de près

=> nécessité d’un éclairage suffisant lors d’une activité de près 

=> bienfaits du temps passé à l’extérieur 

 

Mise en pratique :

=> renforcer le discours des médecins, pédiatres et ophtalmologues sur ces mesures et les solutions pour prévenir la myopie

=> informer parents et enfants chaque année à la rentrée des classes sur les bons gestes à adopter

=> campagne d’information télévisée, projections de documentaire d’information en classe (ce sera en plus l’occasion d’apprendre du vocabulaire, de la biologie, etc.)

 

– Cinquième mesure : dépister précocement les signes de myopie

La cinquième mesure est d’augmenter la prise en charge de cette affection oculaire en améliorant la détection des signes suspects liés à une myopie.

 

Mise en pratique :

=> diffusion des signes à repérer auprès des professionnels de santé, du corps enseignant, des associations de parents d’élèves, etc.

Exemple : un enfant qui écrit très petit, qui cligne excessivement des yeux, qui lit « collé » à sa feuille, etc.

 

– Sixième mesure : évaluer les mesures précédentes au bout de 3 ans

L’ordre de grandeur budgétaire concerne surtout les mesures 1, 2 et 4 (information des parents, éclairage des salles de classe, promotion des bonnes attitudes). Ces mesures s’appuient sur des dispositifs et budgets de communication ou d’équipement déjà existants, ils seront à redéployer.

Le coût net de ces nouvelles mesures portera essentiellement sur la mesure 3. Pour une classe d’âge d’environ 700 000 à 750 000 enfants par an en France, une consultation ophtalmologique dédiée, qui possède un coût moyen de l’ordre de 30 à 60 €, représenterait une dépense supplémentaire de l’ordre de 20 à 45 millions d’euros par an, hors surcoût lié aux collyres et aux verres freinateurs de myopie pris en charge à 100 %. Ce montant reste à affiner par une étude médico-économique spécifique, mais il est à mettre en regard des 2,135 milliards d’euros de soins courants en ophtalmologie déjà engagés en 2023 et du demi-milliard d’euros de dépassements d’honoraires cités plus haut.

L’investissement proposé apparaît, à ce stade, d’un ordre de grandeur très inférieur aux dépenses déjà consenties. Par ailleurs, en plus d’être évidemment bénéfique pour l’enfant qui évite la survenue d’une myopie ou la limite dans une forme moins sévère, la prévention de la myopie apparait comme un levier pour réduire les frais au long cours que génère cette affection. Elle limiterait aussi la pression sur les spécialistes en ophtalmologie qui ont des délais de consultation parfois excessivement longs. La prévention ne porte ses fruits qu’à moyen ou long terme, ce qui la rend moins sensationnelle qu’une mesure ponctuelle, elle est souvent en décalage avec le temps politique. Pourtant en 2021, la Cour des comptes a souligné qu’investir dans la prévention était une nécessité pour la santé publique et un enjeu stratégique pour le système de soins.

 

Mise en pratique :

=> faire appel aux écoles françaises, par exemple à l’ENSAI, l’école nationale de la statistique et de l’analyse de l’information, basée à Rennes qui forment des spécialistes des données pour la décision publique. L’évaluation de ces mesures serait ainsi effectuée par des personnes indépendantes du système de soins et des ministères.

L’exemple de la myopie a été choisi parce que « simple » pour illustrer le cercle vertueux pouvant se mettre en place lorsque l’on est acteur de sa santé ou de celle de ses enfants. Il est possible et nécessaire d’agir pour donner aux citoyens les moyens d’échapper à certaines maladies. Des décisions pragmatiques, de bon sens, souvent simples à mettre en place peuvent pallier le manque de connaissances sur un sujet de santé précis. Ainsi un individu informé réduit, pour lui-même ou pour son entourage, les risques de développer la maladie, ici la myopie. De plus, il participe à la diminution du coût global généré par cette affection qui engendre au long cours des dépenses pour la Sécurité sociale, donc pour la société française, c’est-à-dire nous tous.

En 2023, dans un nouveau sondage Ipsos, les Français pensaient qu’avec l’évolution de la médecine, le nombre de myopes diminuait. Ils sont encore un sur deux à n’avoir jamais entendu parler des moyens disponibles pour freiner une myopie, et moins d’un sur cinq chez les parents ! Or, à cette date, on estimait que plus d’un demi-million d’enfants étaient atteints de myopie évolutive.

 

Que fait-on pour eux ?

 

* L’incidence est reliée à une période donnée, par exemple : proportion de patients touchés par le diabète sur 1 an. La prévalence reflète la proportion de patients touchés à un instant t. 

** DREES : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques. C’est une direction de l’administration centrale des ministères sociaux.

*** CNAM : Caisse nationale d’assurance maladie.

**** IEMP : Institut d’éducation médicale et de prévention.

 

Sources 

https://www.ifrap.org/budget-et-fiscalite/ald-112-milliards-deuros-de-depenses-par-dont-15-milliards-de-surcout

 https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-04652552v1/file/67_Medecine_Generale_Lay_Laurene_these.pdf

https://www.institut-iemp.com/liemp-lance-la-campagne-nationale-dinformation-et-de-depistage-de-la-myopie/

https://ensemblecontrelamyopie.fr/

 https://questions.assemblee-nationale.fr/q16/16-12244QE.htm

 https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-05379468v1/document

 https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/myopie/sante-yeux-enfant

https://www.ccomptes.fr/fr/documents/57947

https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2012.04.020