Les statines, dont le bénéfice ne doit pas être remis en cause dans des indications bien précises, sont parfois surprescrites sans discernement dans d’autres.
Par Dr Jean Luc V., membre de la commission Santé CRSI
Les statines, dont l’objectif thérapeutique est de faire baisser le taux de cholestérol sanguin, sont le pilier du traitement de la maladie athéromateuse ou athérosclérose, cause d’infarctus du myocarde (IDM), d’accident vasculaire cérébral (AVC), d’artérite des membres inférieurs.
Huit millions de Français ont été traités en 2024 par des médicaments hypolipémiants, dont la très grande majorité sont des statines. Un doublement du nombre de personnes traitées est noté entre 2000 et 2024 selon l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) dont entre 1,6 et 1,8 million de personnes de plus de 75 ans.
Pour l’ensemble de la population traitée en 2025, le montant total remboursé par l’Assurance maladie est de l’ordre de 900 millions d’euros ce qui correspond à 3 à 4 % de l’ensemble des dépenses médicamenteuses remboursées (sources : ANSM, fichier Medic’AM 2024 de la CNAM, Open Medic et estimation selon le prix des différents traitements annuels et de leurs parts de marché).
Le marché mondial des hypolipémiants est évalué à 32 milliards $, en croissance d’environ 3 à 4 % par an selon Business Research Company (1).
L’ATHEROSCLEROSE
Le lien établi entre l’élévation du cholestérol sanguin et le risque vasculaire cardiaque ou cérébral est retrouvé dans l’hypercholestérolémie familiale (HF*) cause d’infarctus du myocarde des adultes jeunes qui sont porteurs du gène responsable. L’incidence de l’infarctus du myocarde (IDM) était évaluée à 50 % à 50 ans en absence de traitement pour la forme hétérozygote qui touche 1 adulte / 300 habitants. La correction de l’hypercholestérolémie par les hypolipémiants a permis aux patients de retrouver un risque vasculaire comparable à celui d’une population normale. En 1987, l’arrivée des statines avec la lovastatine de Merck a marqué un tournant dans le traitement de l’hypercholestérolémie.
La plaque d’athérome est une maladie inflammatoire chronique de la paroi artérielle, où le LDL-c pour Low Density Lipoprotein (mauvais cholestérol) oxydé joue le rôle d’antigène déclencheur. Son élévation est donc considérée comme un facteur de risque et doit être traitée.
Pour être plus précis, actuellement, on retient le taux de cholestérol total auquel on retranche le taux de HDL-c (Heavy Density Cholesterol) au cholestérol total (cholestérol non HDL-c). Nous utiliserons ce terme à la place de LDL-c.
Les statines agissent en abaissant le taux de cholestérol non HDL-c en élevant le taux d’HDL-c mais aussi par ses propriétés anti-inflammatoires.
En France, les statines représentaient historiquement environ 85 % du marché des hypolipémiants en valeur, fibrates (6 %), l’ézétimide, les AC monoclonaux ou les thérapies géniques se partagent le reste selon l’HAS en 2010. Depuis les recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC) en 2019, les ventes d’atorvastatine et surtout d’ézétimibe(molécules souvent associées) ont fortement augmenté.
Leur prescription repose sur les résultats de nombreuses études observationnelles et randomisées démontrant le lien entre la baisse du taux de cholestérol et la baisse du risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral (2).
Le cholestérol est un lipide indispensable à la vie. Il entre dans la constitution de la gaine de myéline de nos neurones, des membranes cellulaires leur apportant stabilité, fluidité et imperméabilité. Il est le constituant principal de nos hormones sexuelles, de l’aldosterone (homéostasie de la tension artérielle) et du cortisol. Le cholestérol est aussi transformé dans la peau en vitamine D sous l’effet des rayons UV du soleil. 70 % du cholestérol est synthétisé dans le foie et transporté sur son site d’action sous forme d’une lipoprotéine dite légère le LDL-c et évacué de son site d’action vers le foie sous forme de lipoprotéine dite lourde HDL-c puis sous forme de sels biliaires par les voies du même nom. Les sels biliaires permettent l’absorption des graisses.
L’ézétimide diminue l’absorption intestinale du cholestérol. L’association ézétimide-statine permet d’accroître l’efficacité de cette dernière, donc d’en diminuer la dose et de limiter les effets secondaires.
La maladie cardiovasculaire est favorisée classiquement par l’association des cinq facteurs de risques évaluables qui sont par ordre d’importance : tabagisme, obésité, diabète, hypertension artérielle (HTA) et enfin élévation du cholestérol non HDL-c.
Cette hiérarchie des facteurs de risque a bien été mise en évidence par une étude d’observance portant sur plus de 2 millions de personnes à travers le monde en tenant compte de la variation des risques en fonction des différentes populations. Le cumul des 5 risques cités plus haut entraîne un raccourcissement de l’espérance de vie de 14 ans chez l’homme et 12 ans chez la femme comparativement à une population ne présentant pas ces facteurs de risques. Pris séparément, le tabac jouerait sur 7 ans et l’hypercholestérolémie isolée sur 1 an (3).
Il existe d’autres facteurs de risques démontrés : génétiques, stress, sédentarité, mais aussi apnée du sommeil et syndromes inflammatoires chroniques (que l’on retrouve d’ailleurs chez les personnes en surcharge pondérale).
L’obésité ou plus précisément l’accumulation de graisse viscérale, dite mauvaise graisse représente un risque majeur car lié ou responsable d’autres risques (HTA, résistance à l’insuline (diabète), apnée du sommeil, sédentarité- à la fois cause et conséquence-)**.
INDICATIONS THERAPEUTIQUES
Les statines, comme les autres hypolipémiants, sont indiqués soit en prévention primaire chez des patients présentant une hypercholestérolémie associée à un risque vasculaire, soit en prévention secondaire chez des patients ayant déjà eu un accident vasculaire cardiaque ou cérébral, même si le cholestérol non HDL-c est normal.
1-Prévention Secondaire.
Dans la prévention secondaire, la prescription de statines ne concerne que les patients ayant eu un accident cardiaque ou vasculaire cérébral ou étant porteur d’une maladie athéromateuse avérée, que le cholestérol soit normal ou non.
L’étude scandinave 4S de 1994 (5) est la principale étude randomisée à ce jour comparant un traitement par statine (simvastatine) à un placebo chez 4444 patients tirés au sort, dont le cholestérol était situé entre 5,5 et 9 mmol/L (2,1 mg-3,1 mg/l). La population était âgée de 35 à 70 ans. Le recul moyen était de 5,4 ans.
Conclusion : la simvastatine réduit la mortalité totale et les événements coronariens majeurs chez les patients coronariens, y compris chez ceux dont le cholestérol est « normal »***.
Dans cette indication, les statines restent le traitement de première intention (niveau de preuve A, classe 1) et l’ézétimibe le traitement de deuxième intention. Les anticorps anti-PCSK9 (alirocumab, évolocumab) sont recommandés en prévention secondaire si le taux de cholestérol non HDL-c reste supérieur à 0,7 g/L, voire 0,5g selon les dernières recommandations de l’HAS malgré l’utilisation d’un traitement oral maximal toléré.
Mais peut-on espérer un même gain de survie sans accident cardiaque chez des patients de plus de 75 ans dont le risque de décès hors accidents cardiaques augmente ? Le bénéfice en terme de survie sans accident vasculaire baisse avec l’âge et n’est mesurable qu’au bout de 3 ans de traitement. Il est donc nécessaire d’établir une balance risque pour chaque patient en fonction de son espérance de vie, de risque réel vasculaire, de la présence d’ autres facteurs de risques dont on sait que leur correction apporte plus de gain de survie que la simple correction de l’hypercholestérolémie. L’utilisation d’outils comme le score2 OP et l’index calcique que nous verrons pourrait être proposé.
2-La Prévention Primaire.
La prévention primaire intéresse les patients présentant un ou plusieurs des risques vus plus haut et une élévation du taux de Cholestérol non HDL-c (norme entre 1,1g et 1,6g/l) mais ne présentant ni antécédents d’accident vasculaire, ni athérosclérose.
Une étude québécoise de 2024 intéressant une population de plus de 65 000 hommes et femmes (55%) à risque cardiovasculaire mais sans antécédents, âgés de 66 à 76 ans, concluait à l’absence de bénéfice d’un traitement par statines (6).
La très récente étude randomisée australienne STAREE publiée en août 2026, auprès de 10 000 patients de 70 à 79 ans suivis par des médecins généralistes indépendants a montré que l’atorvastatine en prévention primaire a réduit le risque d’événements cardiovasculaires majeurs de 4,5 accidents par 1000 patients par an par rapport au placebo avec un suivi moyen de 5,9 ans, mais sans prolonger la survie sans incapacité chez ces sujets âgés vivant à domicile. 80 % des décès survenus n’étaient pas de cause cardiovasculaire. Il est important de noter que les patients fragiles étaient exclus (7).
L’Association Française de Cardiologie a récemment proposé , le 18 mars 2026 que l’on puisse arrêter la prévention primaire chez les personnes âgées (8)
Il faut cependant tenir compte du fait que les populations étudiées ont des facteurs de risque cardiovasculaire très différents, ce qui permet de penser qu’au sein de ces patients il en existe à risques plus importants susceptibles de tirer un meilleur bénéfice d’un traitement et d’autres à moindre risque qui n’en tireraient aucun bénéfice. Il serait nécessaire de créer des sous-groupes de risques pour mieux cibler les indications thérapeutiques. Deux outils permettraient de le faire : le calculateur SCORE 2 (SCORE 2 OP pour les personnes de plus de 70 ans) et le score calcique coronarien par scanner CAC (pour Coronary Artery Calcium)
Quoiqu’il en soit, tous les autres facteurs de risque doivent être corrigés ou traités avec en priorité la sédentarité, le tabagisme, le diabète, l’obésité et l’HTA. Leur correction comme on l’a vu plus haut a un meilleur impact tant sur la survie sans accident vasculaire que sur la survie globale.
Le score CAC évalue le nombre de calcifications coronariennes sur un scanner sans injection et est un bon indicateur du nombre de plaques d’athérome calcifiées (9)****.
Le calculateur SCORE 2 et SCORE 2 OP évalue le risque vasculaire ischémique à 10 ans en indiquant l’âge, le taux de cholestérol non HDL-C (Cholestérol Total moins HDL-C), le tabagisme, la pression artérielle systolique.
L’European Society of Cardiology intègre le SCORE 2 (et SCORE 2 OP) et le CAC dans ses recommandations depuis respectivement 2021 et 2025.
La Haute autorité de santé (HAS) en France ne recommande que le SCORE 2 et ne recommande pas le CAC en routine.
L’HAS recommande la non-nécessité de prévention primaire chez les personnes de plus de 75 ans à forte comorbidité. Elle conseille l’utilisation du SCORE 2 OP (personnes de plus de 70 ans) afin d’évaluer la balance risque/bénéfice.
A noter un assouplissement de l’indication d’un traitement préventif primaire quel que soit l’âge avec une proposition de réélever le seuil cible du cholestérol non HDL-c à 1,3g.
Cette décision pragmatique a été prise en l’absence de preuves scientifiques particulières, mais elle correspond à la moyenne du LDL-c des Français », a commenté la Pr Sophie Béliard (endocrinologue, Marseille).
EFFETS SECONDAIRES DES STATINES
- Les myalgies, faiblesses musculaires, crampes sont de l’ordre de 1/100, mais ce chiffre augmente avec l’âge, l’insuffisance rénale ou hépatique.
- Les rhabdomyolyses, qui peuvent être graves voire mortelles par insuffisance rénale, représentent un risque que l’on peut évaluer à 3/100 000.
- Il existe fréquemment une hépatite médicamenteuse réversible (1/100). Les hépatites toxiques sont exceptionnelles.
- La survenue de diabète de type 2 varie entre 0,5 et 9 % et dépend de l’âge et du terrain, s’il y a d’autres comorbidités ce qui impose une grande prudence chez les personnes fragiles et/ ou âgées.
- Des rares accidents vasculaires hémorragiques ont étés rapportés notamment chez des hypertendus.
- Des troubles digestifs, des vertiges peuvent aggraver la qualité de vie des patients polymédiqués.
- Les troubles cognitifs font l’objet d’une controverse, mais aucune étude n’a évalué l’absence de risque. Nous attendons les résultats de l’étude britannique DOMINO (démence/mortalité) actuellement en cours.
CONCLUSION
Les statines trouvent leur principale indication dans la prévention secondaire des accidents vasculaires chez les patients présentant une athérosclérose avérée ou des antécédents d’accident vasculaire athéromateux en association ou non à l’ézétimide, même si le « mauvais cholestérol » cholestérol non HDL-c est normal. Le risque diminue en faisant descendre à 0,7 voir 0,5 mg cholestérol non HDL-c selon les dernières recommandations. Les statines peuvent même être complétées par des nouvelles molécules pour atteindre cette cible.
L’indication doit être certainement plus mesurée en ce qui concerne les 800 000 à 900 000 patients français de plus de 75 ans traités en prévention dite secondaire en intégrant des scores de risque, les comorbidités, les effets secondaires et l’espérance de vie.
L’indication en prévention primaire devrait faire l’objet d’un affinement du risque vasculaire en utilisant systématiquement le calculateur SCORE 2 qui est déjà recommandé par l’HAS et l’index calcique CAC dont le coût estde l’ordre d’une centaine d’euros
L’indication en prévention primaire, pour des patients au-delà de 75 ans, ne devrait plus, sauf exceptions, faire l’objet d’une prescription, elle devrait être déremboursée. Cela permettrait une diminution des dépenses de quelques centaines de millions d’euros.
Une réévaluation de la prescription des statines, encore trop souvent prescrites sans réelle évaluation des bénéfices et des risques, justifierait des consultations de déprescription médicale réalisées par exemple par des gériatres. Cela éviterait des prescriptions en cascade, apporterait une amélioration de la qualité de la vie de nos aînés et ferait de substantielles économies.
* Le traitement de l’HF reposait initialement sur acide nicotinique (1955) puis les fibrates (1962), les résines échangeuses d’anions comme le Questran (1973), les statines (1987). Actuellement les statines sont associées à l’ezetimide depuis 2004, puis les anticorps monoclonaux (evolocumab en 2015) et enfin les thérapies géniques (inclisiran en 2020).
**L’index de masse corporelle (IMC) est optimum entre 20 et 25. Il existe un sur-risque de 30 % d’accident vasculaire si l’IMC est compris entre 25 et 30 (ce qui correspond à un poids de 77 à 92 kg pour un homme de 1m75) et une multiplication par 2 ou 3 si l’IMC est supérieur à 35 (plus de 107 kg pour une taille d’1m75). La mesure du tour de taille (= tour de l’abdomen / tour de bassin) est un meilleur indicateur pour juger du taux de mauvaise graisse viscérale.
L’obésité est par ailleurs associée à un risque accru de cancer (côlon, pancréas, foie, sein post-ménopause, endomètre), d’impuissance érectile pour l’homme et de stéatose hépatique (4).
***Résultats : baisse de LDL de 35 % et élévation d’HDL de 8 % chez les patients sous statine. Le nombre de décès par infarctus était de 189 pour le groupe placebo contre 111 pour le groupe traité. L’espérance de vie sans infarctus était de 87,6 % pour le groupe placebo contre 91,3 % pour le groupe traité. Le taux de revascularisation myocardique était abaissé de 37 %. Effets indésirables : 1 cas reversible de rhabdomyolyse à l’arrêt du traitement. Elevation régressive des CPK (Creatine Phospho Kinases, témoin d’une lyse musculaire) chez 6 patients et des enzymes hépatiques chez 23 patients. Les myalgies et ou des faiblesses musculaires restaient inférieures à 1/100.
****Le score CAC fait partie des recommandations américaines depuis quelques années permet de classer les patients entre les patients à « très faibles risques » avec un score à 0 (aucune calcification coronarienne) et les patients à « fort risque » avec un score supérieur à 300. Ces derniers patients sont considérés comme ayant un risque comparable à celui des patients relevant de la prévention secondaire.
REFERENCES:
(1) :https://www.thebusinessresearchcompany.com/report/hypolipidemics-global-market-report
(2)Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. C BAIGENS et al. Lancet 2005;366:1267–1278.
(3)The Global Cardiovascular Risk Consortium. (2025). Global Effect of Cardiovascular Risk Factors on Lifetime Estimates. New England Journal of Medicine, 393(2), 125–138
(4)Emerging Risk Factors Collaboration (Lancet 2011;377:1085-95)
(5)Lancet 1994;344(8934):1383-1389
(6)Journal of Clinical Epidemiology 2024;168:111284
(7)ZOUNGAS S,.et al.« Atorvastatin, cardiovascular events, and disability-free survival in older adults. » N Engl J Med2026;395:1259–72.
